Comment la tristesse a-t-elle été pathologisée et médicalisée dans la société américaine ?

Dépression ou "déprime" ?

Il y a quelques mois, en France, une campagne d'information sur la dépression a été lancée. À la télévision, à la radio, dans certains quotidiens, on a pu entendre ou lire le message suivant : "Il existe une maladie qui touche plus de 3 millions de personnes en France, une maladie qui peut vous empêcher de parler, de rire, de manger, de travailler, de dormir ou de vous lever le matin, une maladie qui peut vous empêcher de vivre, cette maladie, c'est la dépression"   . Une petite brochure a été distribuée, visant à mieux faire connaître auprès du grand public cette maladie insidieuse, et notamment à bien la distinguer de la simple déprime. Seulement voilà : comment distinguer la véritable dépression de la déprime passagère ? Autrement dit, quand devient-il souhaitable de consulter un médecin ?

La brochure nous livre quelques indications : "Le terme "dépression" ne s'emploie pas à la légère. Pour faire l'hypothèse d'une dépression, il faut une association de plusieurs symptômes très spécifiques générant une souffrance importante, inhabituelle et se manifestant : depuis au moins quinze jours, presque chaque jour et presque toute la journée"   . Voilà en quelques mots bien pesés un bon résumé de la définition clinique officielle de la dépression. Quid des symptômes "très spécifiques" ? Là encore, la brochure est en mesure de nous renseigner : tristesse intense, perte d'intérêt et de plaisir qui touche tous les domaines de la vie, dégradation du sommeil, altération de l'appétit, pensées négatives, difficultés de concentration, etc. Mais en quoi, pourrait-on se demander, ces signes sont-ils "spécifiques" de la dépression ? Est-ce seulement dans leur association conjointe ? Dans la gravité de leur manifestation ? Et d'où vient ce seuil pathologique fixé à quinze jours ? Et si, par malheur, je viens de subir un cuisant échec aux élections municipales, et/ou que ma femme m'a quitté, et/ou que mon enfant est très malade, va-t-on dire que je souffre de dépression dès lors simplement que je suis dans un état de tristesse important et constant depuis une quinzaine de jours ?

Bien sûr, on peut compter sur le bon sens, le mien d'abord, et celui du médecin, accessoirement. On peut espérer d'un bon médecin qu'il sache faire la part des choses avant de lancer un traitement. Néanmoins, l'ambiguïté, sur le plan théorique, est présente : à y regarder de près, la distinction qu'on nous propose entre déprime et dépression est loin d'être opérante. On ne saurait d'ailleurs trop en vouloir aux auteurs de cette campagne d'information française qui, bon gré mal gré – l'embarras est sensible dans le texte de la brochure –, doivent s'accommoder de la définition nosologique officielle de la dépression. Car, si ambiguïté il y a, celle-ci réside au cœur de la caractérisation de la dépression telle qu'elle apparaît dans le texte de référence internationale et incontournable aujourd'hui en psychiatrie : la classification américaine des troubles mentaux, quatrième version. De son petit nom : le DSM-IV. Vous voulez en savoir plus sur cette question précise ? Avant d'aller consulter votre médecin, lisez The Loss of Sadness.

 
Dépression et psychiatrie américaine

Écrit par deux universitaires américains, Allan Horwitz et Jerome Wakefield, The Loss of Sadness dresse une critique pointilleuse de la manière dont la psychiatrie américaine a réformé, dans les années 1980, le diagnostic de la dépression. La thèse générale de ce livre érudit est facile à résumer : le diagnostic actuel de la dépression est trop inclusif ; il tend à "pathologiser" les réactions normales d'abattement qui se produisent à l'occasion de certaines situations difficiles de la vie. Critique somme toute assez classique, dirions-nous. Mais ce qui l'est moins, c'est la cause précise que les auteurs identifient pour expliquer cet excès, et surtout le faisceau de preuves très fourni, très patient, et pour ces deux raisons, très convaincant, qu'ils apportent pour soutenir leur thèse. 

Les auteurs accusent précisément le DSM-III   d'avoir opéré, en 1980, un changement inouï de perspective dans la caractérisation clinique de la dépression qui s'est révélé très délétère. Tandis que la tradition médicale, depuis l'Antiquité, avait clairement cherché à distinguer entre les épisodes de tristesse, plus ou moins intenses, qui ne manquent pas de survenir en réaction à certains évènements pénibles de l'existence humaine, et cette pathologie de la dépression qui frappe l'individu sans raison apparente, le DSM-III, dans son souci de rendre les définitions cliniques plus opérationnelles, a malencontreusement négligé l'importance de la prise en compte du contexte dans l'établissement du diagnostic de dépression. Et cette négligence, comme on va le voir, a eu son importance. De quoi relativiser un peu – sans, insistons sur la nuance, la dénier – l'épidémie de dépressions qui accable les sociétés occidentales : "l' "épidémie" actuelle, bien qu'elle soit le résultat de nombreux facteurs sociaux, a été rendue possible par un changement de la définition psychiatrique du trouble dépressif qui souvent permet de classer la tristesse comme une maladie, même lorsqu'elle ne l'est pas"   .


Bonjour tristesse

Il ne s'agit pas dans ce livre, que cela soit tenu pour dit, de proposer une nouvelle théorie explicative de la dépression. L'enjeu du livre est plus subtilement conceptuel : il s'agit d'abord de réhabiliter la tristesse, aussi intense puisse-t-elle être, comme un évènement normal de la vie humaine, pour ensuite caractériser à rebours la dépression comme une tristesse proprement pathologique, c'est-à-dire dysfonctionnelle. La première des tâches, dans ce cadre naturaliste, est donc de rendre compte de la tristesse comme d'une émotion naturelle, qui remplit une fonction biologique, et qui n'est à ce compte pas réductible à un pur produit du conditionnement social (chapitre II : "The anatomy of normal sadness").  Les arguments en faveur de la naturalité de la tristesse sont bien connus : le fait que la tristesse ne semble pas spécifique de l'espèce humaine (la réaction d'un singe qui perd sa mère est très semblable à la réaction humaine de tristesse, aussi bien sur les plans expressif, comportemental que physiologique) ; le fait qu'on peut observer l'expression de la tristesse chez les très jeunes enfants, bien avant toute socialisation (les travaux sur l'attachement de Bowlby servent ici de référence) ; enfin, le fait, comme s'en était déjà étonné Darwin au cours de ses expéditions, que la tristesse s'exprime sur le visage avec une remarquable uniformité à travers les cultures (les travaux plus contemporains du psychologue Paul Ekman ont confirmé de manière expérimentale cette observation au moyens de tests de reconnaissance des expressions faciales appliqués dans des cultures très différentes). Des hypothèses évolutionnistes, encore très précaires, ont été avancées pour tenter d'expliquer le caractère potentiellement adaptatif de cette émotion particulière qu'est la tristesse : fonction d'appel au secours (Aubrey Lewis) ? Stratégie involontaire de soumission (John Price) ? Mécanisme de désinvestissement passager devant un échec récurrent qui pourrait favoriser l'investissement dans de nouvelles stratégies (Randolph Nesse) ? Quoi qu'il en soit de la pertinence ou non de ces hypothèses évolutionnistes, Horwitz et Wakefield demandent à leur lecteur qu'il leur concède un seul point : la tristesse est un fait biologique avant d'être un fait social – même si les facteurs culturels jouent évidemment un poids important dans la modification et la modulation de cette émotion naturelle. 

Or, si la tristesse remplit une fonction biologique, on peut alors au moins s'accorder sur ce qui suit : elle dépend du contexte (elle fait généralement suite à un évènement de perte) ; elle tend à être proportionnée à l'importance de la perte ; elle tend à disparaître quand la perte est compensée, ou quand l'individu est parvenu à s'adapter à la nouvelle situation. À partir de ce consensus minimal, on comprend ce qui peut caractériser, à rebours, un dysfonctionnement pathologique de la tristesse : la pathologie dépressive pourra apparaître comme une tristesse anormale (dysfonctionnelle), qui ne répond pas à une situation de perte, ou qui n'est pas proportionnée, ou qui tend à se prolonger indéfiniment. Cette manière de caractériser conceptuellement la dépression, indépendamment de toute théorie plus fine (notons au passage, pour les spécialistes, que la distinction que les auteurs proposent entre tristesse normale et dépression ne recoupe pas la distinction classique entre dépression exogène et dépression endogène ; particulièrement, il n'est fait ici aucune hypothèse sur l'étiologie qui serait à privilégier pour expliquer la dépression), implique de prendre en compte un élément déterminant pour établir le diagnostic de dépression : le contexte dans lequel l'épisode dépressif survient.


Une critique très circonstanciée du DSM-III

Les chapitres III, IV et V retracent l'histoire de la dépression depuis la médecine grecque jusqu'à nos jours. L'enjeu à travers cette reconstruction historique est double : les auteurs entendent montrer d'un côté qu'il y a toujours eu, par delà la diversité des époques et des systèmes médicaux, cette évidence qu'il existait quelque chose comme un noyau invariant caractérisant une maladie de la tristesse, depuis la melancholia des grecs jusqu'à la dépression majeure du XXe siècle. De l'autre côté, Horwitz et Wakefield insistent sur le fait que la caractérisation de la maladie dépressive s'est toujours faite par opposition à un état de tristesse jugé normal, aussi violent soit-il, qui se justifierait par le contexte affectif. Aussi bien Freud que Kraepelin, qui sont à l'origine des deux grandes traditions cliniques du XXe siècle, reconnaissaient l'importance de cette distinction.

Le grand changement s'opère donc avec la parution du DSM-III, qui s'appuie sur les travaux de l'école de Saint Louis, et notamment sur les critères de Feighner : il s'agissait de rendre la classification des troubles mentaux plus opérationnelle (c'est-à-dire moins vulnérable aux ambiguïtés d'interprétation) et par conséquent plus fiable (c'est-à-dire moins ouverte aux divergences d'appréciation selon les cliniciens). Avec une grande clarté et une minutie remarquable, The Loss of Sadness détaille la transformation du diagnostic de la dépression passé à la moulinette de la standardisation clinique. C'est aussi un chapitre important de l'histoire de la psychiatrie américaine contemporaine qui est retracé par la même occasion. 

L'analyse ensuite (chapitre V) se concentre dans les menus détails sur le diagnostic de trouble dépressif majeur (MDD : Major Depressive Disorder), tel qu'il est repris de la classification précédente et présenté dans la classification actuelle, le DSM-IV. Rappelons-en rapidement le principe : parmi une liste de neuf symptômes (perte d'intérêt, troubles du sommeil, etc.), le diagnostic de MDD peut-être établi si le patient présente au moins cinq symptômes de manière régulière depuis quinze jours. Le seul élément contextuel dont il est demandé de tenir compte, c'est la survenue éventuelle d'un deuil dans l'entourage. À cette seule condition, une tristesse intense et anormale pourra être considérée comme non pathologique (encore faudra-t-il qu'elle ne dépasse pas un nouveau seuil, arbitrairement fixé à deux mois : au-delà, on tombe à nouveau dans le pathologique…).   


La dépression dans la société

Sans doute, l'un des aspects les plus fascinants du livre (chapitres VI et VII) est la démonstration de l'importance qu'une petite modification définitionnelle a pu avoir en termes de répercussions dans un système de santé très formalisé comme l'est le système de santé américain. Répercussions, d'abord, sur le plan épidémiologique. Bien avant les années 1980, les enquêtes épidémiologiques, pour des raisons qui leur étaient propres mais qui anticipaient celles du DSM-III, avaient eu tendance à faire abstraction du contexte socioculturel dans l'établissement du diagnostic de la dépression (quitte à montrer ensuite que les deux sont liés…). Dès lors que le DSM-III va s'imposer, ces enquêtes seront réalisées systématiquement au moyen de questionnaires standardisés reprenant et adaptant sans plus de précaution les définitions qui s'adressaient d'abord au clinicien. Avec des questions qu'il faut coter comme on effeuille la marguerite – du genre : "depuis les quinze derniers jours, vous êtes-vous senti anormalement fatigué ? Pas du tout ? De temps en temps ? Presque chaque jour ?" –, la négligence du contexte clinique va automatiquement conduire à considérer, sur le plan épidémiologique, tout sentiment de tristesse comme le symptôme alarmant d'un trouble dépressif. De manière insidieuse, n'importe quel mal-être, n'importe quel problème rencontré dans la vie, même ponctuel (quinze jours !), sera interprété sur le plan épidémiologique comme l'indice d'un trouble dépressif sous-jacent. 

Les études de dépistage et de prévention à grande échelle de la dépression (chapitre VII), lancées à la fin des années 1980, encouragées par l'OMS, vont voir se généraliser l'usage des questionnaires standardisés, à l'image du PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders), développé par Robert Spitzer – le père du DSM-III–, et censé identifier un trouble dépressif (entre autres) en huit minutes. Dépister pour mieux prévenir la dépression devient une véritable obsession de la médecine de ville. Mais la "surveillance de la tristesse" investit aussi l'école. Alarmés par certaines études qui évaluent à 20 % le taux de dépression majeure chez les adolescents américains, lequel est rapporté au nombre préoccupant de suicides chez les adolescents (4 000 suicides par an, ce qui fait du suicide la troisième cause de mort la plus fréquente chez les 15/24 ans, la quatrième chez les 10/14 ans), les pouvoirs publics américains vont mettre en place, de manière quasi systématique, un "dépistage" des signes de dépression dès l'entrée au collège (middle school). Georges Bush débloquera en 2004 quelques 82 millions de dollars à cet effet… Tout cela aboutit aujourd'hui dans la société américaine, remarquent Horwitz et Wakefield, à une forme de perquisition constante des affects tristes chez les adolescents qui n'est pas sans rappeler, tant dans l'ampleur que dans la forme, la surveillance de la masturbation lorsqu'elle était considérée comme pathologique à l'époque victorienne   . 

Évidemment, l'autre conséquence importante de la largesse d'une telle définition de la dépression, c'est qu'elle facilite grandement les intérêts des firmes pharmaceutiques. S'ils refusent de considérer que l'industrie pharmaceutique ait pu avoir une part véritablement active dans l'élaboration des critères du DSM-III, les auteurs ne manquent pas de relever néanmoins que l'actuelle définition a permis de consacrer "le triomphe de Big Pharma" (chapitre IX). Tandis que, dans les années 1980, l'opinion et les pouvoirs publics avaient réussi à se mobiliser contre la consommation excessive d'anxiolytiques, jusqu'à parvenir à en inverser significativement la tendance, l'émergence au même moment d'une nouvelle classe de médicaments, les IRSS (Inhibiteurs Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine), est apparue comme une aubaine pour l'industrie pharmaceutique : se conformant à la requête de la FDA (la puissante Food and Drug Administration, l'organisme fédéral qui autorise les mises sur le marché des médicaments sur le sol américain), qui exige dorénavant que les médicaments apportent la preuve de leur efficacité contre une maladie bien définie, elle saura trouver l'intitulé qui convient : les anti-dépresseurs. Cette subtile stratégie lexicale, qui permet de conjurer l'image négative désormais associée aux anxiolytiques tout en flairant les perspectives aguichantes qu'offre une définition trop englobante de la dépression, va se révéler payante. En 1994, le Prozac, vitrine emblématique des IRSS, devient le deuxième médicament le plus vendu dans le monde   . Et lorsque, la même FDA autorisera, en 1997, les firmes pharmaceutiques à adresser leur publicité directement aux consommateurs – et non plus seulement aux acteurs de soins comme c'était le cas auparavant –, il ne faudra pas attendre longtemps pour que celles-ci rivalisent d'imagination et de pédagogie pour apprendre au grand-public à savoir reconnaître une dépression suivant les critères du DSM-III. Avec un effort à la hauteur des enjeux : l'industrie pharmaceutique dépense près de deux milliards de dollars en publicité directe chaque année…    


Clinique et dépression

À l'arrière-plan de cette critique bien menée de la médicalisation massive de la tristesse dans la société américaine se pose tout de même la question de savoir ce que Horwitz et Wakefield ont à proposer comme solution. Leur position, qu'on peut qualifier à gros traits de naturalisme critique, est d'autant plus délicate à tenir qu'elle prend le contrepied explicite des deux grands types de discours qui polarisent le débat autour de la dépression.  D'un côté, l'attaque est portée contre les résultats avancés par la psychiatrie biologique (chapitre VIII). Pour simplifier, on peut dire que le problème est le suivant : dès lors que l'on ne sait pas distinguer sur le plan clinique la tristesse normale de la dépression, tout ce que les recherches biologiques montrent (aussi bien au niveau des états cérébraux qu'au niveau de la prédisposition génétique des patients étudiés) peut être interprété comme caractérisant aussi bien l'état physiologique (c'est-à-dire normal) de la tristesse que l'état pathologique de la dépression. De l'autre côté, les auteurs s'attaquent au discours commun des sciences sociales sur la dépression, responsable selon eux d'avoir trop facilement versé la maladie dépressive dans le grand bain du relativisme culturel (chapitre X).

Quoi qu'il en soit, la recommandation simple qui s'imposerait serait de réintroduire dans la clinique de la dépression une prise en compte plus fine du contexte, dans l'idée que les symptômes seuls ne suffisent pas à qualifier une dépression. Il est fort à parier, vu le succès que connaît déjà The Loss of Sadness aux États-Unis, que le prochain DSM, prévu pour 2011, aille dans ce sens. Déjà, la préface du livre, signée par Robert Spitzer en personne – le grand artisan, rappelons-le, du DSM-III ainsi que l'un des promoteurs des questionnaires standardisés de dépistage de la dépression –, peut apparaître comme un mea culpa qui n'est pas, dans ce champ disciplinaire étroit de la psychiatrie, de la moindre importance. Mais comment mesurer si une tristesse est ou non "proportionnée" à une situation ? Doit-on laisser à la bonne appréciation du clinicien le fait de savoir ce qu'il estime être une tristesse dysfonctionnelle ? Ne risque-t-on pas, plus généralement, comme l'a bien remarqué John Sadler, de voir rapidement cette proposition récupérée et "instrumentalisée bureaucratiquement afin d'exclure des soins toute une population qui néanmoins pourrait avoir un besoin justifié [d'être soigné]"   ? Les auteurs sont conscients de la difficulté. À plusieurs reprises dans leur livre, ils cherchent à peser le pour et le contre des limitations qu'ils entendent imposer au diagnostic de la dépression. Mais le vrai sujet de The Loss of Sadness, cela reste la tristesse, et la manière qu'ont les sociétés individualistes contemporaines de se rapporter à elle. Ou plutôt de refuser de se rapporter à elle. En ce sens, chercher à revaloriser la tristesse comme telle, c'est aussi, comme Horwitz et Wakefield le soulignent au passage, rappeler que la "tristesse normale […] est sans doute bien davantage le résultat plutôt que la cause des problèmes sociaux. Reconnaître l'impact des problèmes sociaux sur les émotions humaines normales impliquerait que la réponse initiale et appropriée, ce serait d'abord de chercher à corriger ces problèmes"   .