<p><font size="2" face="arial">Une lente mais n&eacute;cessaire &eacute;num&eacute;ration des r&ocirc;les politiques, sanitaires et sociaux jou&eacute;s par les centres de sant&eacute;.</font></p>

Sous la direction du Dr. Michel Limousin, vingt-huit professionnels retracent le passé, esquissent le présent et envisagent l’avenir des centres de santé. L’ouvrage est pionnier en la matière ; il explore de façon exhaustive le fonctionnement et la philosophie des centres de santé et en présente les différents intervenants (professionnels de santé, gestionnaires et collectivités ainsi que les syndicats et fédérations représentatives de chacun d’eux).

Les Centres de santé en mouvement se destine principalement aux professionnels exerçant dans les centres. Cela entraîne une certaine tendance au dialogue en "circuit fermé" qui oublie parfois d’y mettre la forme et le minimum de soin qui pourraient attirer un plus vaste public. Cependant, et quitte à tourner quelques pages plus vite que d’autres, le grand public pourrait aussi être concerné par le fond de l’ouvrage et son approche pertinente des difficultés que connaît le système de santé français.
 
Qu’est-ce qu’un centre de santé ?

Les centres de santé (CDS) sont des lieux d’accueil, de soins et de prise en charge ambulatoire de patients par des équipes de professionnels de santé. Ces centres prennent la forme d’équipes exclusives de médecins, d’infirmiers, de professionnels du bucco-dentaire, mais peuvent parfois être polyvalents. Tous ces professionnels travaillent de façon coordonnée autour du patient.

Pour autant, les CDS ne sont pas des hôpitaux. Ils se distinguent par un ensemble de règles et de valeurs résolument tournées vers un "autre mode de distribution des soins, garantissant un égal accès aux soins pour tous, dans le respect des tarifs de la Sécurité Sociale". Les CDS sont gérés soit par des collectivités territoriales, soit par des associations (i.e. à but non-lucratif) allant de la Croix Rouge à la Mutualité Française, en passant par des communautés de religieuses. Cette diversité organisationnelle ne doit pas masquer le socle commun dont la quasi-majorité des auteurs de cet ouvrage font état dans leur chapitre (quitte, parfois, à se répéter…) : salariat des praticiens, pratique du tiers-payant, respect strict des tarifs conventionnels, accueil de tous les patients.

Bien qu’étant les héritiers des anciens dispensaires, les CDS se veulent aujourd’hui tournés vers l’avenir et une pratique de la médecine moderne et égalitaire. Mais leur travail peine à trouver de l’écho parmi les institutions françaises. Depuis le début du siècle, l’évolution des centres a été bien laborieuse ; le Dr. Solano raconte avec intérêt cette Histoire étroitement liée à l’urbanisation de la société et montre comment l’Etat a toujours été gêné par cet OVNI remuant du paysage sanitaire. Ainsi, malgré l’inscription du rôle des CDS dans les textes de loi, il lui reste difficile de comprendre comment cette filière parallèle peut exister et ne peut s’empêcher de l’assimiler, encore aujourd’hui, à des dispensaires. Comme le résume l’auteure dans son chapitre, "Dispensaires vous étiez, dispensaires vous serez !".

Il faut bien dire que le lecteur novice pourra aussi être décontenancé par ces "ni-ni", ni hôpitaux, ni cabinets libéraux, ni même Primary Care Trust comme on en trouve au Royaume-Uni. C’est l’un des principaux objectifs de cet ouvrage : approfondir les connaissances des professionnels exerçant dans les centres et faire découvrir les CDS au grand public.

Les professionnels doivent mieux connaître leur lieu de travail

Michel Limousin a d’abord souhaité adresser cet ouvrage aux professionnels travaillant dans des centres de santé. Il constate que beaucoup d’entre eux "ne connaissent ni l’histoire du mouvement, ni son organisation générale" et que la littérature sur le sujet est proche du néant. Presse professionnelle, ouvrages ou thèses, médias divers… personne ne semble vraiment s’intéresser aux CDS. Ainsi faut-il informer ; mais informer pour quoi faire ?


 

- Pour rappeler les bases du fonctionnement des CDS. Ces lieux de travail possèdent une histoire riche, sociologiquement et médicalement parlant, ils se fondent sur des valeurs de service public, ils ne se conçoivent que dans un cadre de pratique d’équipe, d’échanges, de transversalité avec les acteurs sociaux d’un territoire.

Il est donc nécessaire que les nouveaux acteurs des CDS s’identifient à ces valeurs, ce respect du service public. Comme le rappellent les Drs. Villebrun et Lopez, "travailler dans un CDS est un choix […], pour beaucoup de professionnels, [c’est] un engagement politique fort". L’avenir des centres dépendra donc fortement de la réussite de cette transmission intergénérationnelle.

- Pour mieux affronter les dangers qui planent sur les CDS. Ils sont d’abord d’ordre financier avec des charges de structure importantes dues à la gestion du tiers payant, le suivi de populations spécifiques, la prise en charge de patients lourds et chroniques et un financement inadapté au travail collaboratif dont l’intérêt est le partage d’information entre professionnels… autant d’éléments qui finissent par faire ressembler les CDS aux services d’Urgences hospitaliers, pour le meilleur mais aussi pour le pire.

Par ailleurs, les centres sont victimes de leur manque de visibilité sur la scène publique. Ils se battent depuis plusieurs décennies pour "exister" dans l’offre de soin au niveau institutionnel. Exister aux yeux de l’Etat qui ne se penche que rarement sur eux (à l’occasion pour servir de moyen de pression sur les libéraux), exister auprès des hôpitaux avec lesquels les partenariats sont insuffisants, exister enfin auprès d’un grand public qui n’est que très rarement au courant du rôle, des valeurs, voire de l’existence-même des CDS.


Le grand public s’investit de plus en plus dans la Santé

Encouragés par la loi de 2002 sur les relations entre professionnels de santé et usagers, les Français s’apparentent de plus en plus à des "consommateurs de soins". Cela se traduit par une démarche active et appuyée par des lois ou par des publicités d’Etat : que ce soit pour choisir son soignant (choix d’un médecin traitant, mise à dispositions de "comparatifs" officiels entre professionnels), son traitement (demander la version générique d’un médicament, raréfier la prise d’antibiotiques "pas automatiques" puisque la fameuse publicité s’adressait autant aux prescripteurs qu’aux patients) ou encore son lieu de prise en charge.

Cependant, cette implication grandissante se détourne pour l’instant du principal point faible de notre système de santé : les inégalités sociales de recours au soin. Elles étaient déjà mentionnées par l’OMS lorsque cette dernière nous attribuait en 2000 la première place au classement mondial des systèmes de santé. Les CDS qui privilégient une médecine de proximité, sont en première ligne pour constater ces inégalités : ils sont implantés majoritairement dans des zones économiques sensibles. Cet ouvrage, au-delà de son objectif initial de présentation des centres, devient donc un témoin des difficultés sociales constatées chaque jour par les professionnels.

Inégalités sociales d’accès au soin : des CDS-fusibles ?

Si le grand public ne s’intéresse pas en détail à certains chapitres de ce livre (historique des congrès, présentation des nombreux syndicats, évolutions des contrats d’embauche depuis 84…) il y trouvera au moins un bilan édifiant des inégalités sociales de recours au soin en France. Il apprendra par exemple qu’un ouvrier a un risque deux fois plus élevé de décéder entre 35 et 65 ans qu’un cadre ou bien qu’il existe un écart de 10 QALY (qui correspond à une appréciation économico-scientifique d’années de vie dites "en bonne santé") entre un cadre et un ouvrier.



Il ne s’agit pas de faire le procès de tel ou tel type de travail (d’une manière générale il existe plutôt un healthy worker effect ) mais bien de constater des inégalités de recours aux soins entre les catégories sociales. Devant certaines contrariétés comme l’avance des frais, le déplacement de plusieurs dizaines de kilomètres, parfois beaucoup plus lorsqu’il s’agit de trouver un spécialiste, certains préfèreront renoncer aux soins immédiats. Outre des complications médicales, cela engendre un isolement caractéristique de la précarité. Patrice Voir rappelle que "la santé est un élément capital du contrat républicain, de l’égalité, du bien-être, de la paix sociale, de la tranquillité publique" : pour un individu, le renoncement aux soins constitue souvent une première étape vers la marginalisation.

Des exemples de ces inégalités sont apportés, notamment dans un chapitre consacré à l’étude Epidaure, une vaste enquête sur la patientèle des CDS.

Dans ce contexte difficile, les centres jouent un rôle risqué mais crucial. L’étude Epidaure a permis de dresser le portrait du patient-type : il a 47 ans, un niveau d’éducation plus faible que la moyenne, il est inactif ou travail à temps partiel ; son état de santé est entre moyen et mauvais. De fait, parfois "béquille" des défaillances sanitaires (comme l’exemple du centre de soins Mauron engagé sur un territoire médicalement désert), les centres apportent une solution qui n’est pas toujours pérenne mais qui semble, pour l’heure, indispensable.

Nous l’avons vu, les difficultés connues par les services d’Urgences hospitaliers peuvent facilement être rapprochées de celles présentées dans ce livre. Notamment l’afflux massif de patients souvent précaires et à la fois plus longs et plus coûteux à prendre en charge. Mais à la différence des hôpitaux, les CDS ne proposent que très rarement une permanence des soins (i.e. ouverture 24h/24) ; on peut le regretter, de même que ce manque de coordination avec les établissements de santé. Gageons que les nouvelles Agences Régionales de Santé (ARS) dont le rôle s’élargit par rapport aux précédentes institutions seront à même de chapeauter efficacement la prise en charge globale (sanitaire et sociale) de tous les patients.

Une forme d’offre de soin moderne mais isolée

Atypiques revendiqués, les centres se présentent comme une alternative crédible à la médecine libérale. Mais pour continuer à exister d’années en années, ils ont dû se mettre en mouvement. Sous l’impulsion de cette étonnante contradiction :

D’une part, les CDS se montrent très attachés à des valeurs héritées des années 50. On y trouve la gratuité des soins, l’égalité de traitement entre tous les types de patient (bénéficiaires de la CMU, étrangers en situation légale ou non, …) ou encore l’implication personnelle et politique forte des professionnels dans leur métier (à l’image du médecin de campagne itinérant qui ne compterait pas ses heures).

D’autre part, les CDS se démarquent par une modernité et une ouverture d’esprit. Alors que le milieu des médecins est habituellement associé à une image conservatrice et libérale, ce livre fait véritablement preuve de réactivité. Hier, c’était la formation médicale continue obligatoire qui était accueillie avec enthousiasme (!) et comme une opportunité et non une contrainte, ou encore la promotion de la médecine d’équipe – une pratique que le Ministère entrevoit désormais comme l’avenir inéluctable de la médecine ambulatoire. Aujourd’hui, les initiatives en termes de télémédecine, de santé publique, d’utilisation active d’inter/intranet sont autant de pistes dont les CDS se saisissent.



C’est alors la confrontation entre ces racines – réputées coûteuses – et cette modernité – réputée efficiente – qui forme le modèle surprenant des CDS, un modèle qui les force à se mettre sans cesse en mouvement.

Il ressort pourtant de cet ouvrage un sentiment mitigé sur la réelle capacité des centres de santé à incarner l’avenir de la médecine ambulatoire. Forts de leur expérience et de leur panache, les CDS sont  capables d’offrir une médecine à la fois de proximité et de qualité ; mais aujourd’hui, c’est bien autour de la médecine libérale que se pensent et se conçoivent les évolutions de notre système de santé, les CDS restant associés à ce rôle de "dispensaires pour pauvres". Lors du Congrès annuel des centres, L’Etat les remercie chaleureusement de cette implication sociale, avec cette "compassion douteuse" que note avec humour le Dr. Eric May, puis s’en retourne auprès des professionnels libéraux préjugés plus "sérieux".

Par ailleurs, dans les évolutions envisagées de la médecine ambulatoire pour les années à venir, Michel Limousin est bien conscient qu’il plane le risque que les institutions ne s’inspirent que de la deuxième moitié de l’identité des CDS ; se contentent en somme de reprendre le concept en le vidant de sa substance humaniste.

Les centres de santé en mouvement est une première étape

Malgré le grand intérêt que l’on peut porter à ce livre, il faut malheureusement préciser qu’à l’exception de quelques auteurs ce n’est ni par la syntaxe, ni par le style qu’il accrochera le lecteur... Le principe du collectif est certes générateur d’hétérogénéité, mais il est dommage de constater des redondances, une volonté d’exhaustivité à tout prix et de trop nombreuses approximations rédactionnelles.

Aussi, nous pouvons considérer que Les centres de santé en mouvement constitue une première étape. Il tente de rompre la confidentialité dans laquelle les centres se trouvent (leur intégrité financière ne leur permet pas d’accéder à la presse consacrée) et s’essaie à l’ouverture extra-professionnelle. C’est le moindre des efforts que les CDS auront à fournir dans les années à venir s’ils veulent se faire entendre des institutions et imposer leur modèle vertueux comme étant la règle et non plus l’exception…#nf#