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Société

Le principe de prévention, Le culte de la santé et ses dérives

Couverture ouvrage

Patrick Peretti-Watel Jean-Paul Moatti
Seuil/République des idées , 103 pages

Pour une éthique de la prévention
[dimanche 06 dcembre 2009]


Plaidoyer pour une redécouverte de la dimension morale de la prévention

Si vous avez passé un peu de temps sur le Web avant de venir nous rendre visite sur Nonfiction.fr, vous êtes peut-être tombés sur le trailer de la Mairie de Paris destiné à décourager les jeunes de s’adonner au binge drinking, cette pratique consistant à boire un maximum d’alcool en un minimum de temps. Le film a pour slogan « trop boire c’est le cauchemar » et montre des adolescents qui se transforment en zombies dangereux sous l’effet de l’alcool (pour ceux qui n’auraient pas eu l’occasion de voir ce petit bijou). Par ailleurs, le site propose également un concours de « films d’horreur » sur le thème du binge drinking.
Cette campagne illustre parfaitement « le principe de prévention » tel qu’il est pratiqué aujourd’hui, et que s’attachent à comprendre le sociologue Patrick Peretti-Watel et l’économiste Jean-Pierre Moatti dans leur livre Le principe de prévention, Le culte de la santé et ses dérives.

La genèse du principe de prévention

Le principe de prévention naît de la « mise en risque » du monde, et des avancées de l’épidémiologie. Celle-ci établit des relations statistiques entre des conduites individuelles et des problèmes de santé, puis la prévention s’empare de ces conduites pour inciter les individus à y renoncer, et ce même si personne ne comprend le lien entre la « conduite à risque » en question et la pathologie développée, d’où le nom black box epidemiology. En pratique, le développement de l’informatique et des capacités de calcul, a entraîné une prolifération sans précédent des conduites étiquetées  « à risque », dans la mesure où un résultat statistique suffit à « découvrir » un facteur de risque, sans qu’il soit nécessaire pour cela d’avoir compris comment ce facteur agit sur la santé. Par ailleurs, ces conduites « à risque » donc, contreviennent à un idéal de la bonne santé comparable au salut religieux. Paraphrasant le penseur Ivan Illich, les auteurs écrivent : « Dans nos sociétés désenchantées, la santé aurait remplacé le salut, et les médecins seraient tout à la fois les théologiens, les prêtres, les missionnaires et les inquisiteurs d’une nouvelle religion. »

Mais ce sont surtout deux tensions structurelles provoquées par le culte de la santé que les auteurs s’attachent à mettre en valeur : d’une part il ambitionne d’éradiquer les risques pour conquérir une santé parfaite, alors même que le principe de prévention exclut le risque zéro et tend à relever toujours plus de conduites dites « à risque », d’autre part, il exhorte les individus à devenir entrepreneurs de leur propre santé, mais privilégie toujours le point de vue des experts et délaisse la compréhension des conduites individuelles.
Après avoir mis en lumière le culte quasi religieux de la santé et la naissance du principe de prévention comme mythe moderne, les auteurs s’attachent à définir les effets délétères de ce principe, et, dans un esprit proche d’Illich, sa contre-productivité.

Les maux nécessaires de la prévention

Trois inconvénients de la prévention sont ainsi mis à jour : la stigmatisation des personnes ayant des conduites à risque, l’alliance avec un certain conservatisme moral, et la cristallisation d’enjeux commerciaux considérables.
Les auteurs remarquent  en effet que la prévention, dont l’objectif premier est de nous inciter à adopter certains comportements (faire de l’exercice régulièrement, manger cinq fruits et légumes par jour, etc.) et à abandonner certains autres (tabagisme, consommation d’alcool), a également pour effet d’assimiler les conduites à risque, pour la santé, à des conduites immorales, dignes de susciter dégoût et réprobation. Car « si la prévention vise à informer, conseiller, encourager les personnes qui n’ont pas de bons comportements de santé, cette main tendue finit toujours par montrer du doigt ceux à qui elle s’adresse. » Ce kalos kagathos moderne, c’est-à-dire cette identification du bien, du sain et du beau, ne serait pas un effet pervers et involontaire des campagnes de prévention, mais un de leurs objectifs, depuis l’introduction de techniques marketing agressives dont le but avoué est de provoquer le dégoût. Pour la France, les auteurs datent l’introduction de ces techniques à 1976 avec la première grande campagne antitabac. L’arrivée du SIDA aurait toutefois changé la donne, les acteurs de la lutte contre le virus se rendant compte que la stigmatisation des séropositifs et d’une population à risque était dommageable pour cette population et contre-productive pour la santé publique. Cette prise de conscience n’affecterait toutefois pas la lutte anti-tabac, qui continuerait à stigmatiser les fumeurs, victimes d’une discrimination croissante. D’où la question que posent les auteurs : « Est-il admissible que la prévention contribue à disqualifier certains individus ? » Ils remarquent que d’un strict point de vue sanitaire, il peut s’agir d’une technique efficace pour améliorer la santé des populations dans certains cas,  mais qui peut aussi s’avérer contre-productive. Surtout, ils soulignent que la stigmatisation pourrait constituer une stratégie préventive admissible si et seulement si elle était non pas niée mais assumée par les acteurs de la santé, l’assistance apportée à ceux qui tentent de modifier leur comportement était renforcée, et une analyse coût-bénéfice en termes de santé publique était menée.
Il faut également prendre garde à ce que la prévention ne devienne pas réactionnaire, en se servant de la santé comme d’un prétexte pour soutenir un certain conservatisme moral. Les exemples du SIDA et du cancer du sein sont dans cette perspective paradigmatiques : la contre-révolution sexuelle va utiliser le SIDA pour prôner les valeurs de la fidélité et du mariage, et le cancer du sein va devenir le symbole de l’affection de la femme moderne qui a transgressé certaines règles (contraception orale, grossesse tardive, etc.). La santé publique peut ainsi se trouver parasitée par les « entrepreneurs de morale », expression empruntée au sociologue Howard Becker, ou à l’inverse heurter certains conservatismes, comme dans le cas du vaccin contre le papillomavirus, perçu comme une véritable  sex license par certains conservateurs américains.

La transformation d’un problème social en problème médical, ou médicalisation de la déviance, situe en outre la santé dans un contexte marchand : substituts nicotiniques développés par l’industrie pharmaceutique ou succès des « professionnels de la perte de poids » pour la lutte contre l’obésité. L’industrie alimentaire développe aussi des produits allégés pour lutter contre l’obésité et des alicaments, produits censés aider à prévenir certaines maladies. L’exemple d’Actimel montre en fait qu’il n’en est rien, à moins d’une consommation quotidienne et en grande quantité, ce que la teneur en sucre et en lipides du produit ne rend pas forcément recommandable… D’autre part, la confusion entre prévention et marketing est aussi entretenue pas les relations entre les firmes agroalimentaires et les experts en santé publique, qui n’hésitent pas à faire financer leurs recherches, disons orientées, par les premiers.

Tout cela constitue cependant pour les auteurs des « maux nécessaires » ayant également leurs avantages, et ils n’hésitent pas à conclure le chapitre par « Si la prévention alimente des marchés lucratifs, en particulier pour les laboratoires pharmaceutiques et l’industrie agroalimentaire, la recherche du profit (dans un contexte concurrentiel convenablement régulé) peut être bénéfique pour la santé des consommateurs » quand la plupart des professionnels de la santé avouent sans peine que la participation au marché condamne irrémédiablement l’industrie pharmaceutique à développer de petites innovations destinées aux consommateurs riches des pays riches, c’est-à-dire finalement à ceux qui en ont le moins besoin.

Enterrons l’homo medicus !

Le primat accordé à la prévision sur la compréhension, entraînant comme on l’a vu une prolifération des facteurs de risque, provoque du même coup une multiplication d’injonctions qui dessinent les contours le l’homo medicus idéal, cet individu parfait, et complètement utopique, qui mangerait cinq fruits et légumes par jour, ne fumerait pas, n’abuserait jamais de l’alcool, ferait une demi-heure d’exercice par jour, porterait un masque quand il est grippé et ne serrerait pas la main des inconnus. Les auteurs remarquent que « l’homo medicus est une fiction perpétuée par sa propre absence, puisque la prévention se donne comme objectif principal de réveiller ce grand endormi. Ce sujet idéal de la prévention est hyperrationel, il adhère sans discuter aux messages préventifs, il reste toujours muet, il ne se préoccupe que de sa santé et des multiples risques qui la menacent, il ne connait pas le plaisir. » Or en réalité, nous avons tous de temps en temps des conduites à risque, que nous pouvons justifier par des motifs nombreux et variés, qui vont du déni classique du risque, s’appuyant éventuellement sur une méfiance « de classe » à l’égard de l’institution véhiculant le message préventif, à la simple recherche du plaisir, notion bizarrement absente de la littérature scientifique sur le risque et passée sous silence par la plupart des autorités sanitaires. « En définitive, plutôt que de s’acharner à réanimer un homo medicus qui n’existe pas, peut-être la prévention devrait-elle se résoudre à l’enterrer définitivement », et ainsi inventer une nouvelle forme de prévention.

Réinventer la prévention

Pour finir, Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti proposent une série de recommandations pour une prévention qui gagnerait en efficacité et en légitimité.

Fonder une éthique de la prévention basée sur la transparence et la concertation :

L’interdiction de fumer dans les lieux publics en France, qui oppose les principes de bienfaisance et d’autonomie, n’a donné lieu à aucun débat éthique. « Si la santé publique n’explicite pas les principes moraux qui fondent sa démarche, comment pourrait-elle détecter et résoudre les conflits de valeurs que déclenchent ses interventions ? ». Les auteurs citent à ce propos le philosophe et théologien James Childress : « Aucun principe éthique ne pourra éviter que les intérêts individuels ne doivent parfois céder devant l’intérêt général. Mais le fait de devoir en rendre compte publiquement garantit que de tels arbitrages seront faits ouvertement, en reconnaissant explicitement que les valeurs et le bien-être des individus sont en jeu ».

Penser les cultures et le lien social :

Les conflits entre principes moraux opposant souvent le principe d’autonomie à celui de bienfaisance, J. Childress, s’appuyant sur J. Stuart Mill, propose de croiser deux critères : la conduite à risque est-elle volontaire ou involontaire, nuit-elle uniquement à son auteur ou également à autrui. Les quatre cas types obtenus stipulent qu’une politique « paternaliste » (accentuant le principe de bienfaisance au détriment du principe d’autonomie) est justifiée dans les cas où la conduite est involontaire et nuit à autrui, mais illégitime quand elle est volontaire et ne nuit qu’à son auteur. Simon Chapman et Jonathan Liberman ont quant à eux proposé une idée originale pour contribuer à la lutte anti-tabac tout en respectant d’une certaine façon le principe d’autonomie : délivrer des « permis de fumer » uniquement aux individus ayant atteint un niveau de connaissance du tabac tel qu’ils connaissent précisément la gravité des maladies encourues et acceptent la réalité de ces risques pour eux-mêmes… ce qui nous renvoie aussitôt à notre homo medicus aussi rationnel qu’utopique.

Mieux comprendre les conduites à risque et les comportements vertueux :

Il s’agit de rompre avec le modèle biomédical qui assimile les conduites à risque à des pathologies comportementales individuelles, grâce à une meilleure connaissance des différentes formes que revêt le déni du risque ainsi que des effets délétères ou contre-productifs que peuvent avoir certaines campagnes de prévention. Les auteurs mettent également en garde contre un risque de « télescopage » des messages préventifs, par exemple entre ceux qui mettent en garde contre l’ivresse au volant et ceux qui informent des risques, notamment cancérigènes, de l’alcoolisation chronique. Résultat : en 2005, pour un Français sur quatre l’alcool n’était mauvais pour la santé qu’en cas d’ivresse… Par ailleurs, il convient également de s’intéresser aux conduites vertueuses, c’est-à-dire à ceux qui ont cessé d’avoir un comportement à risque et à leurs motifs. La moitié des individus qui ont arrêté de fumer avant 2003 déclare n’avoir été incité à le faire ni par les messages préventifs ni par la hausse du prix du tabac. « Ces chiffres invitent les préventeurs à une certaine humilité, mais ils suggèrent surtout qu’il serait très instructif de mieux comprendre les motifs d’arrêt de ces fumeurs, pour imaginer des actions qui s’en inspireraient. » Une hypothèse évoquée est celle du lien entre bonheur personnel et abandon d’une addiction : les arrêts tabagiques seraient souvent consécutifs à un évènement heureux (rencontre amoureuse, obtention d’un emploi, etc.). « Plus généralement, le modèle biomédical centré sur les notions de compulsion ou de dépendance ne permet pas de comprendre pourquoi ni comment certaines personnes parviennent à se défaire spontanément, c’est-à-dire sans assistance médicale, de leur pratique addictive. »

Comprendre les inégalités sociales de santé :

Nous avons déjà évoqué la suspicion ou la méfiance que peuvent susciter les interventions de prévention au sein de certains milieux. Pour les auteurs, il est capital que les acteurs de la prévention admettent « qu’ils occupent eux-mêmes une place déterminée dans l’espace social, que leur discours n’est pas neutre et qu’à ce titre ils sont partie prenante de ces tensions et de ces conflits. » Bref, un 'Connais-toi toi-même' revisité par la sociologie dans le but d’avoir une meilleure emprise sur les comportements déviants des milieux populaires… le tout pour leur bien, s’entend.

Professionnaliser et démédicaliser la prévention :

Les premiers acteurs de la prévention, à savoir les médecins généralistes, souffrent d’un manque de formation dans ce domaine ainsi que d’une relative apathie : ils « sont souvent sceptiques quant à l’efficacité de leurs actions de prévention ou enclins à juger que ces actions prennent trop de temps et sont peu gratifiantes. » et plus fondamentalement, n’ont pas renoncé à leur idéal d’homo medicus. Ainsi, pour un généraliste sur trois, les personnes obèses ou en surpoids sont paresseuses et manquent de volonté. Il faudrait donc professionnaliser tout en démédicalisant la prévention à trois niveaux : s’appuyer sur des acteurs qui ne sont pas issus de milieu médical, privilégier un modèle pédagogique moins rigide et hiérarchique, abandonner réellement la fiction de l’homo medicus dans le contenu de « l’éducation à la santé. »

Evaluer la prévention :

Bien que nécessairement imparfaite, l’évaluation est indispensable, et ce même quand son efficacité est indémontrable. Les auteurs citent ainsi une étude censée être un modèle de rigueur méthodologique menée entre 1984 et 1999 sur 8000 élèves américains. La moitié a été soumise à un programme de prévention anti-tabac très complet, l’autre moitié servant de groupe témoin. Une fois les enfants parvenus à l’âge de vingt ans, il n’y a aucune différence en termes de consommation de tabac entre les deux groupes. Et pourtant, nous disent les auteurs, « il serait éthiquement inacceptable de ne pas informer les enfants sur les dangers du tabagisme, même si l’on ne parvient pas à démontrer que cette information modifie durablement leurs comportements : cela violerait les principes de bienfaisance et d’information honnête. »

En définitive, l’éthique semble être le seul moyen de « sauver la prévention d’elle-même », car comme le résument si bien les auteurs : « Afin de sortir de l’impasse, [la prévention] doit assumer sa dimension morale, tout comme ses interactions avec les acteurs sociaux. Elle doit aussi se démocratiser et renoncer pour de bon à la fiction de l’homo medicus. Pour cela, il faut qu’elle se dote d’une éthique explicite et délibérative, qu’elle cherche à comprendre les comportements humains qu’elle veut modifier et qu’elle s’engage résolument dans une professionnalisation capable de la démédicaliser. ».

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