Comme nous le montre Nicolas Belorgey au travers de son ouvrage, L’hôpital sous pression (2010), les réformes managériales menées en France à l’hôpital depuis les années 1980 sont bien plus que de simples instruments techniques. Si les changements introduits sont souvent présentés comme de purs dispositifs de gestion visant à réduire les gaspillages, à maximiser les résultats étant donné les ressources disponibles, on oublie trop facilement qu’elles impliquent pour les acteurs une redéfinition des façons d’agir, de penser et de sentir, et qu’elles sont aussi des outils politiques ayant parfois des conséquences pratiques dépassant les objectifs affichés de leur mise en œuvre.

Tout l’intérêt de l’ouvrage de Nicolas Belorgey consiste à rendre compte des changements induits par le Nouveau Management Public (NMP), non seulement du point de vue de l’organisation, mais aussi du point de vue des effets sur les acteurs et sur le service public. Trois questions guident l’ouvrage de façon très claire : En quoi consistent concrètement les processus inspirés du NMP dans les hôpitaux français ? Quelle appropriation en font les soignants ? Quels sont leurs effets sur eux et leurs patients ? Le point de vue adopté permet de réconcilier ou d’articuler ensemble les analyses sur les réformes de santé, qui se situent "au-dessus" de l’hôpital, et les analyses sur les professions de santé, qui, elles, se situent "dedans" mais largement "au-dessous" des réformes. La démonstration menée par l’auteur est limpide et convaincante. Surtout, elle s’appuie sur un abondant matériau ethnographique (stages à la direction des affaires financières d’un hôpital, stage d’observation dans des services d’urgence, participation à un audit…), sur plus d’une centaine d’entretiens et sur un questionnaire distribué dans deux services hospitaliers. La richesse de ce matériau contribue à la solidité empirique de l’analyse et en fait toute sa force.

Les deux premiers chapitres de l’ouvrage présentent la mise en place des réformes managériales à l’hôpital et expliquent les ressorts du NMP. L’auteur commence par présenter le « "plan Hôpital 2007" et la conjoncture politique qui a permis la création de l’Agence d’Audit des Etablissements de Santé. C’est au sein de cette agence que l’auteur s’est introduit, ce qui lui a permis de comprendre d’une part les logiques managériales elles-mêmes, d’autre part comment l’objectif de qualité, qui n’était pas son credo initial, l’est devenu par la suite dans un pur souci de légitimation de la politique auprès des soignants. Présentée comme l’antithèse des grosses bureaucraties héritées de l’Etat wéberien, "l’AAES ressemble [en fait] plutôt à une agence d’exécution se donnant des airs d’agence de régulation" (p. 64). Le second chapitre de l’ouvrage est consacré quant à lui à la question des usages sociaux du benchmarking, cet étalonnage de la performance qui consiste à ériger le mieux-disant en modèle au lieu de prendre la moyenne. Il apparaît que cette approche, en insistant sur les causes organisationnelles du temps de passage aux urgences par exemple, rend en fait implicitement responsables les soignants plutôt que les pouvoirs publics en négligeant d’autres facteurs essentiels comme l’offre de soins en amont et en aval des services, les différences de pathologies entre patients ou encore la dimension sociale de l’accueil aux urgences. On commence à entrevoir dans ce chapitre ce qui sera développé par la suite, à savoir que ce sont les fractions dominées de la profession médicale qui peuvent retirer le meilleur profit des ces outils managériaux pour remettre en cause la structuration traditionnelle de leur corps de métier.

Les chapitres 3 et 4 sont consacrés à la question de l’appropriation des réformes par les intermédiaires (directeurs d’hôpitaux, consultants privés). Sont explorées les figures des "convertis", des "résistants" ou des "faux croyants" à ces réformes. Le statut des acteurs, leur légitimité ou leur fragilité institutionnelle mais aussi leurs socialisations familiales, politiques ou professionnelles permettent de comprendre en partie pourquoi ils s’approprient ou résistent à ces normes managériales, selon qu’elles remettent ou non en cause ce qu’ils considèrent comme "les bonnes façons de travailler à l’hôpital". C’est ensuite à une véritable anatomie des méthodes de persuasion des intermédiaires que se livre Nicolas Belorgey au chapitre 4. Décortiquant la littérature la plus diffusée auprès des consultants et intermédiaires hospitaliers  , l’auteur montre les techniques de persuasion et de manipulation qui consistent à "faire accepter aux hospitaliers un certain projet, défini essentiellement par d’autres qu’eux, mais reformulé dans des termes qui, précisément, le rendent acceptable" (p.134).

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