On doit avoir très peur d'écrire. Ça n'est pas un acte naturel comme manger, ou faire l'amour. D'une certaine façon, c'est un acte contre nature. C'est dire à la nature qu'elle ne suffit pas, qu'il faut une autre réalité, l'imagination littéraire. 
Carlos Fuentes, écrivain mexicain décédé hier à l'âge de 83 ans.
"L’espérance, parfois ténue, d’un retour à la vie normale, et j’ose le dire ici, ne peut pas primer en toutes circonstances sur la sécurité de nos concitoyens".
Nous sommes le 2 décembre 2008. Nicolas Sarkozy s’adresse à un parterre de psychiatres dans une salle de l’hôpital psychiatrique Erasme, à Antony. Quinze jours auparavant, un homme échappé de l’hôpital de Saint-Egrève poignardait un étudiant en plein centre-ville de Grenoble. Le lendemain, le président de la République exigeait une loi pour mieux encadrer l’internement et les sorties des malades mentaux.
Cette loi, rédigée dans l’urgence du fait divers, a fait l’objet d’une opposition massive du milieu psychiatrique, et d’un avis défavorable du Conseil constitutionnel, jugeant, dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, qu’elle "méconnaissait les exigences de l’article 66 de la Constitution" : "Nul ne peut être détenu arbitrairement".
Le processus a été ralenti, mais pas arrêté : le 22 juin dernier, le Sénat a adopté le projet de loi en seconde lecture. Mathieu Bellahsen, psychiatre et militant actif du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire, aurait préféré qu’il soit définitivement enterré : "On ne peut pas être psychiatre de terrain, avoir une idée humaine de son travail, et se contenter de cette saloperie".
Philosophie de la contrainte
Car sur bien des aspects, la loi proposée par le ministère de la Santé s’avère sinon dangereuse, au moins inapplicable. Deux points dominent les débats: la mise en place de soins sans consentement en ambulatoire, et la mise en place de 72 heures d’observation clinique avant la décision d’une hospitalisation d’office d’un patient en crise.
Les soins sans consentement en ambulatoire partent d’un présupposé que personne ne peut réfuter : si l’état du malade ne nécessite pas d’hospitalisation, il est inutile de le forcer à rester à l’hôpital pour prendre ses médicaments, au risque d’engorger le service et d’aggraver son état. Nora Berra, dans son discours au Sénat du 10 mai 2011, affirme qu’il s’agit là de "renforcer les droits et libertés des patients". Une intention louable qui fait rire jaune Mathieu Bellahsen : "Avant, la contrainte était un lieu, l’hôpital, maintenant, la contrainte est un état. Les familles demandaient un système de soin hors hôpital, mais elles ne réalisent pas que le système asilaire va les poursuivre jusque chez elles".
Au-delà du terme "ambulatoire", c’est en effet l’apposition "sans consentement" sur laquelle il convient de s’attarder. Jean-Christophe Coffin, historien spécialiste des politiques de prise en charge des malades mentaux, ne voit pas comment ce dispositif pourra être appliqué. "On va dépêcher des équipes de médecins qui se rendront au domicile du malade (s’il en a un) pour lui administrer des médicaments dont il ne veut pas ? Et par quels moyens ?". "Ce que les gens n’ont pas compris, reprend Mathieu Bellahsen, c’est que cette loi n’est pas faite que pour les psychotiques graves. Prenons un exemple concret : vous êtes déprimé, vous venez me voir volontairement en me disant que vous avez des idées suicidaires. Je vous dis qu’il vous faut un traitement, vous refusez. Je vous mets en soins ambulatoires sans consentement, après une hospitalisation de trois jours". L’on passe donc d’une démarche volontaire à une hospitalisation ou un traitement forcé, avec la violence psychologique que l’on imagine de l’équipe débarquant à domicile pour administrer des médicaments sans consentement.
Garde à vue psychiatrique
L’instauration des 72 heures d’observation à l’hôpital, qui doivent permettre au médecin de décider d’une éventuelle hospitalisation, ont été qualifiées de "garde à vue psychiatrique" par la profession. Une "garde à vue" qui a été le point d’achoppement de l’avis du Conseil constitutionnel. Pendant 72 heures, un malade "en crise" sera isolé et placé sous l’observation d’un médecin, qui devra chercher à obtenir son accord pour entrer dans un parcours de soins obligatoires. Jean-Christophe Coffin s’étonne là du "manque de sens clinique" d’un texte "inspiré par une logique criminologique". "On va donner du temps à des équipes qui sont surchargées." Et Mathieu Bellahsen d’ajouter : "Imaginez un patient en crise qui arrive aux urgences : avec le débordement du service, je me demande qui va chercher à obtenir son consentement pendant trois jours".
Que dire encore de l’intervention du juge dans le processus, voulue par le conseil Constitutionnel ? Pour Mathieu Bellahsen, une fois de plus, le texte est inapplicable : "Avec la fermeture des tribunaux de proximité, les juges ne sont plus sur place et ils ne feront pas le déplacement. La solution proposée est de mettre le patient dans une salle, seul, devant une webcam : le juge, derrière son écran, décidera si l’hospitalisation peut se poursuivre ou non". On peut bien-sûr s’interroger sur la capacité du juge à estimer l’état d’un malade devant une webcam. On peut surtout s’interroger sur la philosophie d’une loi, rapportée par un médecin et censée faciliter le travail des psychiatres, qui se propose de mettre des malades psychotiques derrière des caméras pour soumettre leur cas au système judiciaire. De quoi alimenter la paranoïa des plus sains d’esprit.
1 commentaire
Michel
Plusieurs articulations logiques me semblent contestables dans les propos de ces médecins :
Concernant l’ontologie de la maladie, je ne vois d’abord pas en quoi les maladies somatiques (ex. la grippe) sont plus que d’autres « inscrites dans l’individu ». Mais supposons que l’idée ici défendue se base sur les maladies congénitales : en quoi la temporalité de la maladie mentale la rendrait-elle moins réelle, moins sujette à l’observation, à la clinique et au pronostic ? Si la maladie ne participe pas de l’essence du sujet, elle en vient en revanche parfois à caractériser son existence. La dangerosité est une réalité qui, en tant que telle, doit être assumée, quoiqu’elle soit soumise à l’incertitude.
Quant à l’idée que le terme "soin" ne serait qu'une substitutoion formelle au terme "hospitalisation", elle ne me semble refléter une observation exacte : « soin » exprime la diversité des formes du traitement – médicamenteux, relationnel, etc. Or, dans la mesure où le texte parle de soins contraints à domicile, on voit bien qu’il n’y a pas d’équivalence entre hospitalisation et traitement médicamenteux. La question n’est donc plus celle de la détention, mais celle du recours aux médicaments contre la volonté du patient. Or, si cette question est très délicate, elle pose aussi celle des bornes légitimes de la liberté individuelle lorsque celle-ci s’oppose à celle des autres membres de la société.
Enfin, toute cette histoire me semble poser une question. La « folie » n’est pas seulement une question médicale et, en dehors du traitement médicamenteux, on ne voit pas bien ce qui constitue la base de son rapport privilégié à la médecine. Par conséquent, il me semble urgent d’assumer la spécificité de cette question, et de la remettre à des gens formés et missionnés pour affronter la diversité des aspects que recouvre le domaine propre et original de la folie.