On doit avoir très peur d'écrire. Ça n'est pas un acte naturel comme manger, ou faire l'amour. D'une certaine façon, c'est un acte contre nature. C'est dire à la nature qu'elle ne suffit pas, qu'il faut une autre réalité, l'imagination littéraire. 
Carlos Fuentes, écrivain mexicain décédé hier à l'âge de 83 ans.
Réinventer la prévention
Pour finir, Patrick Peretti-Watel et Jean-Paul Moatti proposent une série de recommandations pour une prévention qui gagnerait en efficacité et en légitimité.
Fonder une éthique de la prévention basée sur la transparence et la concertation :
L’interdiction de fumer dans les lieux publics en France, qui oppose les principes de bienfaisance et d’autonomie, n’a donné lieu à aucun débat éthique. « Si la santé publique n’explicite pas les principes moraux qui fondent sa démarche, comment pourrait-elle détecter et résoudre les conflits de valeurs que déclenchent ses interventions ? ». Les auteurs citent à ce propos le philosophe et théologien James Childress : « Aucun principe éthique ne pourra éviter que les intérêts individuels ne doivent parfois céder devant l’intérêt général. Mais le fait de devoir en rendre compte publiquement garantit que de tels arbitrages seront faits ouvertement, en reconnaissant explicitement que les valeurs et le bien-être des individus sont en jeu ».
Penser les cultures et le lien social :
Les conflits entre principes moraux opposant souvent le principe d’autonomie à celui de bienfaisance, J. Childress, s’appuyant sur J. Stuart Mill, propose de croiser deux critères : la conduite à risque est-elle volontaire ou involontaire, nuit-elle uniquement à son auteur ou également à autrui. Les quatre cas types obtenus stipulent qu’une politique « paternaliste » (accentuant le principe de bienfaisance au détriment du principe d’autonomie) est justifiée dans les cas où la conduite est involontaire et nuit à autrui, mais illégitime quand elle est volontaire et ne nuit qu’à son auteur. Simon Chapman et Jonathan Liberman ont quant à eux proposé une idée originale pour contribuer à la lutte anti-tabac tout en respectant d’une certaine façon le principe d’autonomie : délivrer des « permis de fumer » uniquement aux individus ayant atteint un niveau de connaissance du tabac tel qu’ils connaissent précisément la gravité des maladies encourues et acceptent la réalité de ces risques pour eux-mêmes… ce qui nous renvoie aussitôt à notre homo medicus aussi rationnel qu’utopique.
Mieux comprendre les conduites à risque et les comportements vertueux :
Il s’agit de rompre avec le modèle biomédical qui assimile les conduites à risque à des pathologies comportementales individuelles, grâce à une meilleure connaissance des différentes formes que revêt le déni du risque ainsi que des effets délétères ou contre-productifs que peuvent avoir certaines campagnes de prévention. Les auteurs mettent également en garde contre un risque de « télescopage » des messages préventifs, par exemple entre ceux qui mettent en garde contre l’ivresse au volant et ceux qui informent des risques, notamment cancérigènes, de l’alcoolisation chronique. Résultat : en 2005, pour un Français sur quatre l’alcool n’était mauvais pour la santé qu’en cas d’ivresse… Par ailleurs, il convient également de s’intéresser aux conduites vertueuses, c’est-à-dire à ceux qui ont cessé d’avoir un comportement à risque et à leurs motifs. La moitié des individus qui ont arrêté de fumer avant 2003 déclare n’avoir été incité à le faire ni par les messages préventifs ni par la hausse du prix du tabac. « Ces chiffres invitent les préventeurs à une certaine humilité, mais ils suggèrent surtout qu’il serait très instructif de mieux comprendre les motifs d’arrêt de ces fumeurs, pour imaginer des actions qui s’en inspireraient. » Une hypothèse évoquée est celle du lien entre bonheur personnel et abandon d’une addiction : les arrêts tabagiques seraient souvent consécutifs à un évènement heureux (rencontre amoureuse, obtention d’un emploi, etc.). « Plus généralement, le modèle biomédical centré sur les notions de compulsion ou de dépendance ne permet pas de comprendre pourquoi ni comment certaines personnes parviennent à se défaire spontanément, c’est-à-dire sans assistance médicale, de leur pratique addictive. »
Comprendre les inégalités sociales de santé :
Nous avons déjà évoqué la suspicion ou la méfiance que peuvent susciter les interventions de prévention au sein de certains milieux. Pour les auteurs, il est capital que les acteurs de la prévention admettent « qu’ils occupent eux-mêmes une place déterminée dans l’espace social, que leur discours n’est pas neutre et qu’à ce titre ils sont partie prenante de ces tensions et de ces conflits. » Bref, un 'Connais-toi toi-même' revisité par la sociologie dans le but d’avoir une meilleure emprise sur les comportements déviants des milieux populaires… le tout pour leur bien, s’entend.
Professionnaliser et démédicaliser la prévention :
Les premiers acteurs de la prévention, à savoir les médecins généralistes, souffrent d’un manque de formation dans ce domaine ainsi que d’une relative apathie : ils « sont souvent sceptiques quant à l’efficacité de leurs actions de prévention ou enclins à juger que ces actions prennent trop de temps et sont peu gratifiantes. » et plus fondamentalement, n’ont pas renoncé à leur idéal d’homo medicus. Ainsi, pour un généraliste sur trois, les personnes obèses ou en surpoids sont paresseuses et manquent de volonté. Il faudrait donc professionnaliser tout en démédicalisant la prévention à trois niveaux : s’appuyer sur des acteurs qui ne sont pas issus de milieu médical, privilégier un modèle pédagogique moins rigide et hiérarchique, abandonner réellement la fiction de l’homo medicus dans le contenu de « l’éducation à la santé. »
Evaluer la prévention :
Bien que nécessairement imparfaite, l’évaluation est indispensable, et ce même quand son efficacité est indémontrable. Les auteurs citent ainsi une étude censée être un modèle de rigueur méthodologique menée entre 1984 et 1999 sur 8000 élèves américains. La moitié a été soumise à un programme de prévention anti-tabac très complet, l’autre moitié servant de groupe témoin. Une fois les enfants parvenus à l’âge de vingt ans, il n’y a aucune différence en termes de consommation de tabac entre les deux groupes. Et pourtant, nous disent les auteurs, « il serait éthiquement inacceptable de ne pas informer les enfants sur les dangers du tabagisme, même si l’on ne parvient pas à démontrer que cette information modifie durablement leurs comportements : cela violerait les principes de bienfaisance et d’information honnête. »
En définitive, l’éthique semble être le seul moyen de « sauver la prévention d’elle-même », car comme le résument si bien les auteurs : « Afin de sortir de l’impasse, [la prévention] doit assumer sa dimension morale, tout comme ses interactions avec les acteurs sociaux. Elle doit aussi se démocratiser et renoncer pour de bon à la fiction de l’homo medicus. Pour cela, il faut qu’elle se dote d’une éthique explicite et délibérative, qu’elle cherche à comprendre les comportements humains qu’elle veut modifier et qu’elle s’engage résolument dans une professionnalisation capable de la démédicaliser. »
Aucun commentaire